Att lista sig på en vårdcentral utfrån patientens och mottagningens perspektiv.

Jag har tidigare skrivit i Norrtälje Tidning om listningens betydelse dels utifrån patientens perspektiv och dels från en mottagnings perspektiv. När vi som utförare går in i ett avtal med landstingen så finns det en mängd av krav vi måste uppfylla för att få en auktorisation. I grunden utgår dessa ifrån ett mål att vi ska ge medborgarna en god och likvärdig vård. En viktig del i en god vård är ”kontinuitet” dvs vi ska kunna hantera övergångar mellan olika huvudmän och patienten ska kunna träffa samma vårdpersonal. Att lista sig på en mottagning eller läkare innebär då att man i första hand ska få träffa samma läkare igen eller annan vårdpersonal om man t.ex går ofta till en mottagning. Detta är goda ambitioner hos våra politiker som nog alla vill ge goda riktlinjer för en förbättrad folkhälsa och på sikt även ska kunna bringa ner kostnaderna i vården. Som verksamhet är det natutligtvis relativt enkelt att visa upp den bästa sidan för att vi ska få mer patienter till våra mottaganingar, men eftersom det här är en blogg så tar jag mig friheten att även problematisera runt våra politikers ambitioner, möjligheten för tjänsmännen att få till bra avtal under politikers riktlinjer, samtidiga sparkrav och medborgarnas förväntningar. Så låt oss fortsätta först med fördelarna.

Fördelarna att lista sig på vår vårdcentral är många.

Det finns en rad av fördelar när man listar sig hos oss som man som patient inte vill gå miste om.

• Vi har en sammanhållen journal där flera miljoner patienter är anslutna till samma journalsystem över hela landstinget.
• Du kommer att att få träffa samma läkare vid uppföljningar.
• Vi har årliga kallelser till kroniska sjukdomar. Vi bedriver vård för att förbättra folkhälsan inom diabetes, astma/KOL och hjärta/kärl.
• Vi har årliga vaccinationer och följer dig.
• Med etablerad kontakt går allting mycket smidigare om du skulle behöva vård. Om dessutom hela familjen är ansluten känner vi varandra bättre.
• Vi ger stöd och behandling vid olika typer av livskriser.
• Är man dessutom i behov av hemtjänst, hemsjukvård eller hemrehabilitering erbjuder vi även detta med samma personal

Förväntningar på tillgänglighet

Naturligt och vanligt är att man gör ett nybesök för ett symptom, doktorn utreder, prover tas och doktorn ordinerar. Sedan följer doktorn upp inom året hur behandlingen har fortskridit. Om allt har gått bra görs endast några små justeringar och fortsättningsvis kanske doktorn bara gör receptförlängningar under en lång tid framöver. Kanske högst hälften av våra patienter är i just den mer eller mindre standardsituationen och där fungerar målsättningen med listning mycket bra. Det förutsätter förstås att patienten förstår vad en listning är och hur det fungerar i praktiken. De som styr över vårdsystemen måste därför vara mycket tydliga med vad listning innebär så man inte lurar medborgarna att tro att knytningen till samma läkare innebär en fri access även under andra omständigheter

Om nu samma patient som är listad ringer in att denne behöver komma till doktorn t.ex imorgon eller under samma vecka så är situationen en helt annan. Vi har som krav att göra det inom 5 dagar men vi kan då inte garantera att man får träffa samma läkare. Ok, det kan fungera också, men just den läkaren som du är listad på har ju bokat sin vecka på nybesök och uppföljningar av andra patienter. I de flesta sammanhang så väljer då patienten att hellre vänta någon vecka eller två för att få träffa sin doktor och de flesta patienter är nöjda med det.

Motsättningsfullhet i politiska löften och hur man sedan styr

Här ser vi motsättningen mellan hur primärvårdens styrning och verkligheten inte är densamma och hur vårdgivaren istället försöker lösa problemen rent praktiskt. En del patienter som inte gillar detta avlistar sig direkt och försöker komma fram på en annan mottagning och det är visserligen en positiv del av det fria vårdvalet. Men även här ser vi en inbyggd motsättning i hela systemet som sällan diskuteras. Patientens valfrihet och vårdens styrning går direkt i stick och stäv med begreppet kontinuitet. I kommande vårdval (inom kort) så kommer man att försöka få ner kontakttiden till läkare till 3 dagar vilket direkt kommer att kraftigt förstärka en mobilitet av troligen mer besvikna patienter som har höga förväntningar. Tänk dig situationen att patienten är besviken på sin nuvarande mottagning, byter vårdcentral som sig bör, får ett nybesök inom 3 dagar. Hela kontinuiteten har då brutits och en ny utredning är påkallad. Min poäng här är att det finns en direkt motsättning mellan hur en bra vård ska bedrivas och en önskan om snabba resultat (vilket ger mobilitet). Vi inom vården vill att patienterna så snabbt som möjligt ska kunna komma till läkare och när man är där ska kvaliteten vara hög där kontinuitet är en kvalitetsfaktor.

Ekonomi i verkligheten

På toppen av detta styr man nu hela ersättningen mot hur många listade man har i tron att läkarbesöket inte är det mest centrala i nybesök och uppföljning. Man styr bort från hela poängen med en husläkarmottagning och styr i stället mot folkhälsosjukdomar som om vi inte har arbetat med det förut. Man menar att en bra husläkarmottagning har många listade med bra kvalitet och en liten rörlighet av patienter. För det första har de mycket stora mottagningar en sk död lista dvs patienter gick en gång dit för 10 år sedan,  blev listad av någon personal och har sedan aldrig mer behövt besöka mottagningen. Att tro att en sådan patient skulle få träffa samma läkare igen inom 3 dagar (om denne ens finns kvar) är mycket märkligt. Stora mottagningar är också antingen egen-regi verksamheter eller verksamheter som blivit uppköpta av riskkapitalbolag. De små nystartade enheterna bygger sin lista på varje enskilt nybesök och det krävs många år av investeringar för att komma upp i en lista för att en mottagning annars ska gå runt. Med nya modeller där en mycket större andel ersätts av listningsersättning ger negativa konsekvenser. Några nya mottagningar kommer inte att starta i t.ex glesbygdsområden eftersom en läkare aldrig skulle ha råd att starta en sådan om han inte ”snor” med sig patienter från en tidigare arbetsgivare i samma område. Man får då två mottagningar med varsin liten lista och båda med knackig ekonomi.

Hur planekonomi helt plötsligt kallas innovation.

Alla sådan här experiment då man styr på stora nyckeltal såsom folkhälsan anser jag vara elitistisk planekonomisk styrning som aldrig brukar sluta bra. Utbudet går alltid ner samtidigt som effektiviteten minskar. System där man betalar för vad det kostar i själva situationen och möter verkliga behov utvecklas alltid snabbast och med tiden också tar ner kostnaden. Dvs man betalar för den kompetens man erhåller och för hur lång tid man har tillgång till kompetensen. Det styr också alltid rätt av sig självt eftersom den som tillhandhåller resurserna vill få ut så mycket som möjligt av den resursen. Jag har därför svårt att förlika mig med att när man nu äntligen har fått  ett valfrihetssystem på plats så börjar man socialisera vården från annat håll med en nästan en planekonomisk precision under namnet innovation. Inga nya medel har heller tillförts primärvården trots att nya uppdrag periodiskt tillförs. Vad vi behöver är ett förstärkt förtroende för att vårdpersonalen själva vet hur bra vård ska bedrivas och en ersättningsmodell som är värd namnet. I väntan på detta så går patienten som vanligt till sin vårdcentral utan att veta vad som sker bakom kulisserna. Och måste de egentligen veta det? De vill ju bara ha vård och så snart som möjligt.

Roger Svensson

VD,Lugn&Ro Sverige AB